讀書札記161121
匱乏(下) 社會的失衡
礎執筆
〈醫療福利〉
各國的醫療系統均應為社會福祉而設立。當醫院的營運是以賺取利潤為目標, 而不是以公共利益為本位, 便會使醫院和病患對立。假使醫生能透過濫開處方, 讓病人承擔過高的藥物成本；或者接受不必要的治療, 來達成獲利目標，就會造成醫患關係惡化, 甚至病患暴力報復。
在1980年代末之前, 中國雖窮, 但有良好的醫療系統, 人均壽命從1950年的41歲升至2009年的73歲。
過去毛澤東時代, 城市的社會福利由國有單位提供, 住房、教育、醫療、娛樂等, 雖然品質不高,但至少安全有保障,且近乎免費, 唯一的代價是所有個人活動皆在政府的嚴密注視之下。*** 在農村, 社會福利則由公社系統負責, 提供診所和「赤腳醫生」, 雖然水準不如城市, 但農民都可以獲得基本的醫療照護。
1980年後, 鄧小平提出改革開放, 人民公社被廢除, 改為「家庭聯產的承包責任制」。生產單位由國營退給私人,讓國營醫療服務出現真空, 赤腳醫生也因失業而另謀出路。到1990年代, 國企單位的福利體制也走到盡頭, 為提升產業效益, 國企不再承擔供養社會的義務。
中國從「計劃經濟」轉向「市場經濟」的政策大轉向, 只顧追求經濟成長的策略, 非常有效, 但代價同樣巨大。隨著政策的改變, 財政支出優先考量市場經濟的成長, 未暇照顧社會的福利, 有如「把聽珍器鍛造為犁耙」。
1990年代舊醫療系統萎縮, 但政府沒有建立新的系統來取代，中國底層家庭因此從社會安全網中剔除。*** 城鎮居民每次看病, 個人自付份額攀升, 需承擔50%的費用。國家補貼消失後,公立醫院漸變成半私有機構，開始謀求營運利潤, 進而扭曲了醫療系統和醫生的行為。雖則醫療服務仍受政府監管, 定價低於實際成本, 但醫生會向病人推銷不必要且昂貴的藥物, 以達利潤目標。醫院從公共服務提供者變成生意人。
在美國, 醫療糾紛可透過訴訟來阻止醫療人員濫用權力； 不過在中國, 想阻止醫生不合理的的治療方案, 唯一有效的方法是訴諸暴力報復。醫療系統缺乏財政支持, 於是出現供不應求的狀況。醫病失衡的情況, 讓病患被敷衍處理。在病人在得不到適切的治療, 又無法伸訴的情況下, 「醫暴」事件成為中國醫療系統的特色。
〈教育〉
在農村人口占多數的貧窮國家, 國家的政策往往是城市偏向。因為資源有限, 分配給全體國民中的少數人, 要比分配給多數人來得划算。相比農村, 城市的居民更接近政治權力中心。城市居民的支持, 對現存社會政治秩序的連續性更有價值, 因此傾向將利益分給城市, 好讓城市居民安心。中國也沒有例外。
以農村居民的「失」, 作為城市居民的「得」, 讓目前中央政府獲得來自城市中產階級的支持, 多於網路抗議或對官員腐敗的批判。城市中產雖是目前體制下的既得利益者, 但卻對子女教育所面臨的困境卻深感不滿。
現時城市變得更加複雜更加分層化, 社會底層的居民被束縛在主流體制之中; 但在頂層, 最富有的一群則選擇脫離主流體制, 去海外追求更隨心所欲的生活方式。相對其他領域, 教育系統的態勢更為緊張, 因教育可決定人一生的行進路程。
教育長久以來在中國社會佔著獨特的地位。所謂 “一登龍門, 升價十倍”。過往的科舉制, 不論出身, 唯最有才幹和資格的人可進入統治階層, 扮演了社會等化器。現今則轉變為對高考的狂熱。
表面上, 高考提供了一次一視同仁的考核機會給全國的學生, 但實際上從一個人出生開始, 已注定是不平等的。中國的戶籍制度, 決定了在不同地區出生的人有不同的取錄分數線。教育資源有限, 城市居民獲得更多的分配, 加上各種特權、複雜化的入學管道，與及走後門等現象, 讓高考入學系統被嚴重扭曲, 例如超過半數的北大學生是來自政府官員、教授或高學歷的技術專家的家庭。
中國的教育體制將城市居民優先於農村家庭。不公平的制度讓公務員的後代可優先進入菁英的教育機構。一般中產對上層人士可輕易獲取各種教育資源, 感到充滿怒火, 但又意識到自己也從更多低層社會大眾手上獲得特權, 於是中產人士只能在內心矛盾中, 繼續和現實奮鬥。社會上層則選擇跳出中國目前的教育體制, 送孩子出國留學, 另謀更好的出路。
原先城市偏向政策的成功, 是因為城市居民能對社會穩定構成潛在威脅, 而農村居民較為孤立,又受地埋限制, 威脅較少。現今中國, 在城市工作的工人遠比留在農村的多。城市偏向的政策,意味著將資源從農村少數貧困人士手中, 轉移到城市富有的多數人士手中。於是原來用於穩定社會的機制, 變成了增加社會矛盾的源頭, 加大了社會的不穩定性。***
〈住房〉
中國的房屋政策受人口、經濟和政治三重壓力的影響。在經濟繁榮期, 都市化和收入增長, 讓大量人口成為潛在業主。另一方面, 政府採行金融抑制的政策, 令儲蓄資金從金融資產流向不動產。同時政府税收依靠發展商的土地利用資金, 所以保持房屋供應短缺來提高房價。
中國的房屋政策也是城市偏向, 同樣也造成階層分裂。在中國的權力政治和經濟再分配中, 住宅扮演了複雜的角色, 政府並無多少可提供合理房價的方法。目前中國的住宅總量比過去任何時候都多, 只是民眾期望不斷升高、人口結構的變化、長期的體制障礙等, 讓住宅的供應顯得不足。
過往, 住房是由國企單位以低於成本的價格提供給城市員工居住。在1990-2000, 中國才開始向私有化政策過渡, 國企以折扣價格把這類福利房轉讓給員工, 讓企業可把資金專注主業, 同時員工則得到折扣房。
私有權帶來了穩定感和安全感, 讓之後的住宅市場打好了繁榮基礎。同時房產市場帶動了經濟成長, 令房地產和建築業在中國2007年的GDP佔了11%比重。擁有自己的房產也成為中產階級的象徵。
不過中國房市的繁榮建立在頻繁地剝削農民房屋基地和農田的基礎之上。當農村土地被劃為城市用地時, 地方政府可以將土地使用權轉讓給房地產開發商。如果政府不提供補償給農民, 他們並沒有權利救濟的管道。就算有補償, 政府一般也只計算農作物收入的損失, 而不會以城市用地的價格來賠償。結果農村拆遷常常誘發農村集體抗爭事件。
私有化的住宅市場, 為有權勢的官員、富有的企業、以及國企高管帶來了大筆財富。房價的上漲先是成為解決經濟成長的良方, 現在卻成了不能承擔的重負。政府明知問題所在, 但有諸多複雜的理由讓它不敢輕舉妄動。
不斷上升的離婚率、日漸式微的傳統社會紐帶, 以及對經濟和社會地位的焦慮, 使房產成為婚配擇偶的必要條件。當代中國男性想娶一個女性, 必須先為她購置住宅。價格合理的房屋陷入短缺, 既反映住宅的嚴重匱乏, 也反映中產階級過於理想的生活期待。過往農民工在城市只是臨時存在, 隨時可回農村生活。但過了多年, 農民工已無法再次回到農耕的生活模式, 他們只會不斷轉換城市, 尋找工作機會。將流動人口融入城市生活, 是政府面臨的挑戰。
〈結語〉
任何一個國家自身都會面臨不少的問題, 中國作為一個人口大國, 問題只會更多。所以上述外國專家提出的問題, 只會是其中一小部分。如何改善, 甚至解決這些社會問題, 就要看統治階層的智慧和行動力了。
《匱乏 In Line Behind A Billion People》 (2014) Damien Ma、William Adams